事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218A12B679FD943C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後の抗凝固薬投与量がいつもより少なかったため、血液透析回路が凝固してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C8BA52F8050A8A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メンテナンス作業後に時刻設定を忘れたため、コンソールが一時使用不可になった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63D3DA7AA39CEC1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後の体重測定時に目標体重から３ｋｇ以上違った。患者移動後のベッドの体重表記は０にならず、６ｋｇと表示さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9640EB44FC972C94
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動不良：使用しないチューブの使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA53D76543EA2D74F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎不全、溢水の患者。 バスキャスより血液透析している。 生食プライミングであり、返血時生食での返血での手順であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD64E4E0EF40B9B8C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／13の透析後、翌週月曜日用のA剤を補充した後にA剤溶解装置の洗浄を入れ忘れていた。11／15の当直帯の技...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6C369082C3CBF04
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 終了後実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC1E2ACE9D1FB98C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時に投与する薬剤を投与し忘れた。抜針直後に薬剤を投与していないことに気づき、透析当番の医師に報告をした...
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