事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDCD4EF819D8775
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
第二アンギオ室で次検査患者Aを待っているところ、車いすで本患者Bが来た。顔を見て次検査患者Aと勘違いし、第二ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H499B946FFA432A4B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
PMI目的にて12:25心カテ室に入室。高齢で難聴あり、病棟からの申し送りでも理解力乏しいとのことで、プロポフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8568D5C958AB05E9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1例目のアンギオ施行患者の生体モニターの接続を外し忘れたまま、2例目の患者にモニター装着しPICC留置術が施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF3BA1B9988ED77A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AMIで残存枝(LCX)のPCI治療を行った方。 介助医がアンギオセットなどの器材の片づけを行った。 患者入れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB05373D61701C1F
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aの心臓カテーテル検査予定の検査室(第2アンギオ室)に、患者Bを入室させた。心電図貼付した段階で患者誤認に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF83391CEB208E4FA
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PICC留置のカルテ記載を別患者に間違えて記載した。