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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20EA48261DAA5F8F
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
11:00、検査科より便潜血について連絡あり。便潜血検査キット本体には『患者A(漢字・カタカナ)』と手書きで記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55F4D11F0BE187CC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EUS予定があり、病棟に患者様の呼び出しをし、検査の準備を担当予定NSに依頼した。担当NsがGFーUCT260...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CBDE9661F3B63A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静剤使用の大腸検査予約枠で入院された。病棟看護師とともに検査室へ入室する。 病棟看護師と鎮静剤の確認をし、施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H999F1781487B0721
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
3時10分頃、緊急検査室に手術室から、冠動脈バイパス術を行っている患者Aの検体4本(血液ガスおよび一般検査3本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F643A800FBE6EDA
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11/11慢性呼吸不全急性増悪で入院中の患者A。胸腹部CT検査の呼び出しがあり病棟クラークより看護師Aへ検査出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADBB7952DDA787B2
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
最後に受付をした骨髄標本に1つ前の患者ラベルを貼ってしまった。18時過ぎに標本見に来た医師が目的の標本を見つけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3FB154D5C96EE9B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTGBD挿入中の患者に小腸内視鏡を使用してESTを行うことになっていた。 ヨードアレルギーであることは把握し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB83748B186F3DB66
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者の検査出棟時、酸素を中央配管から酸素ボンベにつなぎ替えたが、実際は酸素が流れていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE8541EC034C1FB5
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した」本日気管支鏡検査2例目の患者A。 医師より検査に使用する注...