事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB49C8FB3899EE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では０．１秒となっていたが実際の人工呼吸器は０．１５秒で設定されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0513BF0DD7207786
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MDtwinで入院中の患者に対して、夜勤者より21：30頃「混注」の依頼があった。ポケットチャートを持ち、薬作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C013101B9F2C92C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴台から受け持ち患者の点滴を児ベッドサイドへ持っていった際に、他患者の点滴トレイも一緒に持ってきてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2AA56A081DAD72
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15日朝、昨日の採血結果でCRPが3.41あるのに抗生剤が中止になっていることに気付く。記録を見ると14日の医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABD306215A542CA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
微量用流量計と中央配管の接続部が緩んでいたことを認識しておらず、患者のＳｐｏ２が８８％まで下降した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADA4671923D8920
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無呼吸発作予防薬の注射指示が９／２３を最後に切れていたが、当日担当者（医師／看護師）、翌日以降の担当者（医師／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A14FCD858343415
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の酸素の配管が接続されておらず、２５％器内酸素の指示がおよそ９時間酸素投与がされていなかったことが発覚し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5666B43481EAA4D1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ヘパリンＮａ注５０００単位５ｍｌが０．０１ｍｌ含まれたフェンタニルを投与するはずがヘパリンＮａ注５０００単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63A06506459FBA3B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴基剤の追加と側管微量静注の開始とを同時に行う際、ベッドサイドに患者の点滴基剤の入ったトレイと他の患者の側管...
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