事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A7E9893AE568DF
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
再生ドリル内(保管場所)に日付(滅菌日、有効期限)が書かれていないまま棚にあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0670F9C7614D7F54
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の観血的整復固定術でターニケットを使用した。開始時指示の加圧がされたことを確認し手術を開始した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B75284F0B875C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬準備の際、一緒に施行し、フェンタニルを10mlシリンジに3A(6ml)吸引しすぐに4ml使用したことは確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0935894FF759CBBC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ステントグラフト内挿術の器械だしを担当していた。手術終了後、器械の点数確認を実施し、サプライへ洗浄を依頼した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BABF543A87583D
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
右三角骨、腹臥位OP。他NS部屋準備。確認すると左OP用になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2F36A5EF881EA8
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
THA(ALS)MDM社。初めて使用する器械で、金属ハンマー、骨頭抜去器がないため業者確認し、使用するとのこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDF6E856CE88FF5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7月14日、半月板切除術の器械出しをしていた。 術前に器械シートをみて器械をカウントし、手術に入った。 手術が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190DDED78AD4A99C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室後、麻酔器の画面がエラー画面になっており使用できない状況であることに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFDDFB1F345A3EC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工関節置換術の手術開始直前。器械だし担当のため手洗いガウン装着後に手術準備をしていた。 パワーツールにバッテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C26EE58CF5DBC0A
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
左中指腱鞘切開術の外回りのため、部屋の確認をすると右手で準備されていた。