事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001CA020ADC34C2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11/25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071CA73190D79E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B4F5091C9DE88A
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
早番業務中、検査一覧を確認し、循環器患者である患者Aのレントゲン、心電図が入ってることを確認する。だが、案内す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012EFFED60080C3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎にて入院の患者。朝夕食後にミノマイシンの内服があるため、酸化マグネシウムは昼と眠前の内服となっていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A89E951AA6CC81
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C581571309A3AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は急性膀胱炎でバナン錠を服用していたが、薬剤が切れた後からはトスフロキサシントシル酸塩錠へ変更の指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D3EB99CE80E174
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/13より水分バランスはプラスバランスで経過しており、尿量が低下していた。○/17K高値であった。貧血が進行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274CBD9A374BA75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より助産師に「抗生剤3日間出します」と指示あり。オーダー内容を確認後実施した。 翌日切迫早産の患者に抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031958FF419BC32C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日9時頃に硝酸イソソルビドテープの貼り替えを実施している。9月23日9時頃に硝酸イソソルビドテープを貼付した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0346A953B40DAB28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でボンビバ錠の所、同効薬であるリセドロン錠を誤って調剤。 監査でも見落としてしまい患者へ薬が渡り、患者...