事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AE918B5E15CB0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬より内服していたシクロスポリンの次回処方が処方されていなかったが、 定期配薬の照らし合わせで気づかず、処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005FE50EB678C6E3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎、COPD増悪にて入院中の患者。安静のため欠食となっており輸液ポンプ使用し24時間転々来施行していた。入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0068ED8C9FD8DE03
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時50分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりSpO2モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B84EA972F4424E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mLを2V注文するところ、1Vしか注文しなかった。 外来で投与する際、看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011375DE904E4B7E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者は右中葉原発性肺腺癌 cT1N3M1c であり、入院にて抗がん剤療法であるCBDCA+PEM療法を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0161ADCF8A6DC46A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024D968686DB72A3
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
健診胃X線検査にて、患者登録を怠ってしまい、前回患者の名前で撮影をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ABE70AD1D1ED0F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
連結管を使用しサブパック3つ連結していたが、最も患者側にあるサブパック(11/4 1)と記載)が開通されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033C2411B13F726B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00頃キュビシン静注の投与前フラッシュとして生食注シリンジ10mlの投与を他看護師に依頼し、実施したこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0391D6C8AF6BE667
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植25年目、腎機能低下あり、精査目的で入院中の方。8/5の朝、清掃員の方が患者のベッド周囲で1包化された夕...