事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D20A094C84E74E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
メッセンジャーボックスに届いていた内服薬を確認しなかったため、無投薬となってしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA545C6FFDBFC7FB2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23時に夜勤帯看護師が心電図モニターを確認している時、11時から23時まで波形が飛んでいないことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE17F351D19DCD5DF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/15 15:30 その都度配薬の患者。昼食後薬が処方箋とあっているか確認したが、他患者の対応で与薬に行け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H808440E3EAD009A4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服したと思い、破棄しそうになった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB6E6886121D106
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
91歳、女性。肺炎で入院。寝たきりでADL全介助、自己にて体動されない方。 10時にソルデム3A(ヘパリンNa...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F78ED3417327770
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aの家族が来院 下着に名前を記載したいと希望あり、自室の棚から下着を出した。その後ロッカーにも衣類があるか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47BDCA46948D4934
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右耳下腺腫瘍の精査目的で入院中。90歳台男性。 10/9夕より内服開始予定のプログラフカプセル1mgが配薬カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78EC86A8D66E7872
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院中。内服をA管理で実施していた。10/20昼食時の内服(ガスコン錠)が夕食前まで残っていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88C0A7C4E1A32521
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
吸入嘴管に薬剤を入れて準備されてあった。吸入嘴管には患者の氏名が記載されてあった。看護師は他患者の吸入嘴管をと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8973AFA9C733D62D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者で薬剤調整中。眠前に降圧薬があったが、内服できていなかった。配薬されたはずの薬剤がカートに...