事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82DCAC0402F9B3AC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/21の11時頃に家族が来院され、「11/19に本人は痒いって言ってたけど看護師が塗ってたのは痛み止めだっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A89E951AA6CC81
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H380E0BF2E01D8A3E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッドサイドの棚に複数の薬袋が置かれいるため内容確認すると、11/18と11/19に処方されたヒルドイドローシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6562E68C4FBF6D0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎、心不全で入院中の患者。 12:40他看護師により点滴が落ち切っていると指摘を受ける。 確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0378B3938B6DDE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に内服する予定のクラリチンドライシロップ1%が内服できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA1B2F3C66C002F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌のため麻薬使用している患者。 10/13にレスキュー:ナルラピド2mg(1mg2錠)へ増量指示があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4781415FE53F9E17
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から薬局へ薬剤の粉砕依頼があったが、指示簿のコピーと送られてきた薬剤の患者名が異なることを薬剤師が発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A1A5EDD22D21886
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウス解除術後の患者様、術中より輸液の側管としてIV-PCA施行中。当時刻に他看護師がIV-PCAクランプさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E3C36FBF690B9E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/18朝よりバンコマイシン開始。正しくは1瓶を水で溶き1/4量内服のところ、全量内服させてしまった。 申 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF49CFB9BB20B885B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了し、病棟に戻るために手術場の酸素配管から酸素ボンベにつなぎかえるさいにボンベ残量が空になっていた。