事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADAAE3AD09625485
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師より、夜間帯に点滴自己抜去ありと申し送りを受ける。 朝、挨拶のため訪室すると点滴自己抜去を発見する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D8A8529FEEEBD16
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌・肝転移で抗がん剤治療中の患者。FOLFOX+biweeklyCmab療法中。11/2の18時頃に46時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8FC794FE7A19DCB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/22P生検目的に11/4入退院支援室来室。 下記休薬指示をご本人へ説明し、了承。 ・休止薬:イグザレル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDC7D5ED140E12F1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はオキノーム散2.5mgを頓用で内服していた。●/5 8:30看護師Aはオキノーム散2.5mg1包を与薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB44C2470F848AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6499A4D656E1F85F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生体モニターの情報が約20分間ORSYSへ反映されていないことを麻酔科医師が発見。麻酔器のパソコンを再起動した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H218A12B679FD943C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後の抗凝固薬投与量がいつもより少なかったため、血液透析回路が凝固してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71C28E8E90873FEC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコドンを対象薬としてDLST(薬剤リンパ球刺激試験)検査がオーダーされた。患者検査用に処方した麻薬が外注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060EE408472B0C99
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/30、内服レベルD管理患者の経管での夕食後薬を投与し忘れた。夕食後薬にアスパラカリウム散とサムスカ顆粒があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B6B0BD5F7FC0039
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日ダラキューロ初回投与の患者。前投与にカロナール300mg2錠、レスタミン10mg3錠、モンテルカスト10m...