事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
162件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD554235948CCB68
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は、デエビゴ錠５ｍｇ 1回2錠、1日1回寝る前と登録するところを、1回1錠で持参薬鑑別報告をしてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H461302F89EF0DA2F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血で入院中で末期腎不全のため血液透析を導入している患者。 11／12より内服管理Dへ変更している。 以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69745325906FCDFC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
視神経脊髄炎で入院。内服管理Cで対応している患者。毎週日曜日、起床時の内服薬（リセドロン）があることを見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FAF6D8F601DD861
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理中の患者。食前薬があったが食後薬ケースに入れており食前に内服できていないの発見。主治医、薬剤師確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0D1B17775A37E4B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬管理レベルＢ−１の患者。９／１の朝食後にビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ ０．５錠を２錠内服するとの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20789F2004A43E6B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で使用した鉗子を超音波洗浄し、流水洗浄を申し送られた。夜勤帯で流水洗浄した際に、五脚から血液が出てきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE0844D487673EA3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・金曜日に内服する薬剤が、木曜日に内服されていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H997D5DAB426E2AA8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸メトクロプラミド注射液10mgのところをブロムヘキシン塩酸塩注射液4mgで調剤してしまった。同職者が気 付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20FB19B66B9A988C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院に向けて、内服薬A管理練習中の患者。次の日の朝に起床時薬があることを夜勤開始前に同職者から声かけされていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB83E90D0DBE291C9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨人工骨頭挿入術のため入院 60歳代女性 10／26 21時半に眠前薬のベルソムラ10mg0.5錠とワン...
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