事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063C4ABE04FA1986
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該日、責任番として勤務していた。 朝入室患者のラウンドを行った際、当患者のNHFの温度表示が39.1℃であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30732A2AA2483FF0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は卵巣癌あり、下肢の疼痛のためオキシコドン5mgを2CP を1日2回内服している。11/20 8:00 患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8135158032B3543
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:10頃受け持ち担当よりバーコード済みの抗生剤があるため患者に投与してほしいと口頭のみで依頼あり。抗生剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1423E647181C5A3F
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
9時頃より感染患者の部屋で対応を行っていた。11時頃、同フロア看護師より他の外国人患者へ主治医から説明があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0700B0B04500044A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61B28B0E24422CDF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/25日勤帯で救急病棟より、当病棟に転棟をしてきた。血糖スライディングの注射オーダーと一般指示の単位数が違っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBA24F42DCD37619
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/8退院の患者。○/15退院後初外来時に療養相談実施。その際、「退院の時もらったインスリンの中に、Aさんって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84EEADCFFBF28A58
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右被殻出血、肝障害で入室中の患者が腹部痛の訴えがあった。自身は夜勤責任番をしており受け持ち看護師から、疼痛時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA9097CD62BAFDD6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベルCの患者。持参薬のタリージェの用量を誤ってセットしていたことが患者の問い合わせにより発覚した。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEFA1DB82F5D0AF2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はアレンドロン酸錠35mg1包を毎週水曜日の起床時に定期的に内服していた。●/13 6:00看護師Aはアレ...