事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D38D08D7ADEABCD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で透析管理中の患者。心房細動となり、当番医師によりシベノール投与の指示がでた。担当看護師は医師の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC062695FBE8825EA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃患者より部分浴の希望があり前回入院中もケモ実施中に部分浴を自己にて行ったとのことがあり、確認後、部分浴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCFEAEEED99D9C4F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肛門科の術後夜に飲む抗生剤を昼に飲ませてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF3C035A02BB633B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の薬剤配薬する前にセットしてある薬剤と調剤表を確認した。朝食後に内服する薬剤が夕食後にセットされていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59EC6A0FFECB316B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前にME機器のセッティングをおこなっていた。内視鏡のライトガイドを正しい位置に差したが、不安定だったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F9BE3AE33D16E06
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器離脱した後、加温加湿マスクの酸素投与の指示あり、必要物品を準備して、抜管後指示に従い酸素投与を開始し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BE3097ECF892849
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日12時間のフルカリック3号輸液を分2の点滴と勘違いし朝から点滴を繋いだが、他患者のフルカリック3号輸液と間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1DFA27A4139A63
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／４より内服薬一包化となり内服管理ＬｌｅｖｅＣからＢ「自分で飲む分の薬を出し、看護師が確認した後内服する」に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBAFFED72935784C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命救急センターから呼吸器トラブルで緊急呼び出しがあった。ＮＨＦ装着中の患者であった。呼吸器の吸気と呼気の回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AB6C42E3A0BD5CC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルテを見ていると、前日22時抗生剤が実施されていないことを発見する。 注射ワークシートは見当たらない為投与さ...
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