事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5604CEB8A60BFE8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール200 2錠、レバミピド1錠の頓用薬剤の調剤時、レバミピドにロキソヒプロフェンを取り間違えて調剤した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC754057D38D6E04D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室入室予定時間が同じ患者を2人受け持っていた。手術室から一人目の患者の入室時間の電話連絡があり、事務が電話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4295A8987B93F430
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NSTモニター装着後、トコモニターを患者の腹部から外したところ、患者に接していた面のトコモニターが破損していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BB0D34F83E52506
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
子宮頚部上皮内癌に対して子宮頚部円錐切除術を受けた患者。帰室後7時間経過しており覚醒状況は良好であった。当日は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC01507D290CE0E1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、医師に確認した上で医療材料や器械の最終カウントをおこなった。すべてのカウントを終えてから、ガーゼの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFE176645D8F351A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃にナースステーションで薬剤部から届いた薬を確認していると昼食後〜開始の薬があることを発見する。受け持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5B19222D9296906
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠糖尿病で入院中の患者でインスリン導入の指示があった。処方箋・薬剤・指示コメントの記載はヒューマログ注ミリオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21C13CED6CD6CA3E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
GradeA宣言が出された分娩進行中の患者。麻酔科医師より2%リドカインを20ml、アドレナリン原液0.1mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC1189EE949C24D4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/16準夜帯にて内服薬確認時、9/17朝食後開始のクエン酸第一鉄剤を9/16夕食後に内服していたことが発覚し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11396E955783142B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/7日夕分のC管理であり。ファモチジンを持って行った時に床頭台の上にファモチジンが一錠あり本人に確認したとこ...