事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H542EDBEF6C472506
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
痔瘻で●/16手術予定の患者。術後より内服開始の薬を、前日のオリエンテーションの際にお渡ししていた。 ●/17...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152CE31CC779F696
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術を終えPACUから帰室後、両下肢に装着されているフットポンプのコンセントは挿したが電源をつけ忘れてしまい、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H645234D67B8C135B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大量服薬にてモニタリング目的で入院している患者。 かかりつけの病院処方の持参薬有、検薬は入院時にされていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4025012335108824
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月31日 17時半頃に夜勤看護師より18時に使用する水溶性プレドニン10mgがなく、20mgが残っていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73D22DAD9C7D7ABE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
先天性表皮水疱症(栄養障害型)、拡張型心筋症・慢性心不全等の児。低酸素血症を主訴に来院、緊急入院。誤嚥性肺炎の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FA53B8EE258F4BA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2:26頃に人工呼吸器から異常音が鳴り、訪室すると異常警報と表示されていた。 タッチパネルを触ろうとしたが、設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C572B51F6062173
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の配薬時、食事のお膳に乗せる際、中のスタッフに薬に書かれている名前は、親子で入院している息子の方だよねと確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA6D7589FF5ACB76
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者の病理診断画面を開いた状態で、他の患者の病理診断を入力、確定した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7DA59F3F7F85674
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム水溶液を20ml/hで持続投与している患児。地下へ買い物に出かけたいとのこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6E58D1321E460DB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳腫瘍再発のため11/22腫瘍摘出術を行った患児。私は24日夜勤の受け持ちをしており、18時にフィジオ140...