事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADAAE3AD09625485
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師より、夜間帯に点滴自己抜去ありと申し送りを受ける。 朝、挨拶のため訪室すると点滴自己抜去を発見する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD79EAD8301075428
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の血糖測定後、スライディングスケールに従いインスリン投与の実施を行った。その際、針捨てボックスを合わせて部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87233FB26FEA6BCE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用して点滴中の女児。 モニタリング、結果待ちのためリカバリーへ移動の準備をしていた。 輸液ポンプを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063C4ABE04FA1986
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該日、責任番として勤務していた。 朝入室患者のラウンドを行った際、当患者のNHFの温度表示が39.1℃であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82DCAC0402F9B3AC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/21の11時頃に家族が来院され、「11/19に本人は痒いって言ってたけど看護師が塗ってたのは痛み止めだっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D8A8529FEEEBD16
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌・肝転移で抗がん剤治療中の患者。FOLFOX+biweeklyCmab療法中。11/2の18時頃に46時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A89E951AA6CC81
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8FC794FE7A19DCB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/22P生検目的に11/4入退院支援室来室。 下記休薬指示をご本人へ説明し、了承。 ・休止薬:イグザレル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H380E0BF2E01D8A3E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッドサイドの棚に複数の薬袋が置かれいるため内容確認すると、11/18と11/19に処方されたヒルドイドローシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD554235948CCB68
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は、デエビゴ錠5mg 1回2錠、1日1回寝る前と登録するところを、1回1錠で持参薬鑑別報告をしてしまった...