事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001A1C1633717205
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師ＡとＢで患者数名を担当しており、そのうち女性患者は２名だった。看護師Ａが昼分の内服薬を確認して担当患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0629F884D1ECAF9F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退室時、当該患者の内服の中に他患者の内服が混在した状態で病棟看護師に渡した。その後病棟看護師より連絡があり、上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C933732C51ACA4
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者Ａの体重をスマートデバイスより患者Ｂのカルテに入力した。翌日、他看護師が患者Ｂの体重が１２．６ｋｇ減ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E8AA97B2CA52E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬のツムラを貼っている台紙が患者Aと患者Bのものが入れ違っていた。患者Aも患者Bもツムラを内服しているが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4CA2A604AF735E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
栄養注入中の患者Aの栄養用保管トレイに患者Bの塩が入っていたのを、夕食の準備中に気づいた。Aのトレイに塩が2つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D683257EA5CB79F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者照射のためビームパラメータ読み込み中にエラーメッセージ発生。トモセラピー本体とサーバー間の接続不良によりデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E92BB97490B316
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師は、診察終了した患者Ａの注射指示を受け、すでに準備されていた注射指示書と薬剤の入ったトレイを看護師（当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C1E687DF21E400
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
健診目的の患者AがCT検査(低線量胸部/腹部内臓脂肪)を行った後、他検査を回り、再度放射線科エリアにMRCP検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23ABCFDDDF3F617E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
高血圧症食の患者Aの食事が3分菜食に変更であったが、間違えて高血圧症食の患者Bの食事を変更した。そのため患者A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25260EDDC0AAFDEB
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
採血の検体に違う患者のラベルを貼って検査室に提出した。
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