事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A9F57227A5AF2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0FD41B90379FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向け、11／5にPCAポンプLegacyへ変更した。開始時に薬局よりオキシコドン注（10ｍｇ／1ｍｌ／A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20122C90456A8ED5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／5（木）16：30頃、借用器械内のピンが入っているパックに異物が入っていると、手術センター副師長より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2594FCA0ACB6CD03
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時に訪床し体位交換を行おうとした際右下肢の足背動脈が弱いため左下肢だけにフットポンプを使用するよう医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35F55245F77F8E3B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用 回路接続： 実際は6/30ですが報告が9/30
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A001EF91711960
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検のため、ブレーカー遮断後のインキュベーターの設定確認を行ったところカレンダータイマー運転の未設定および装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42CFBC5B60BB1E4F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチ支援下で腎腫瘍摘出術を担当した。 夜勤者が作成したベッドを確認すると、頭側の部品がつけられていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50228965A373064D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示で自己血貯血の準備、介助を２名の患者へ実施した。 手順書を見ながら貯血バッグ、採血機器（ドナーメイト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H592BA7242D98DB9B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹キューサーを使用するためストック滅菌されているキューサー台を器械台に出した。キューサーの組み立てを行うが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66C265906C95F83D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・透析終了後、ＭＥ1が透析装置の洗浄を開始した。（正しい手順で） ・洗浄を入れたＭＥ1はＭＥ2と病棟透析の回収...
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