事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED1516020F9D7A2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅の呼吸器装着して緊急入院した患者。緊急入院時に加湿せず呼吸器に直接回路でつながっていた。呼吸器の架台と、加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFDDFB1F345A3EC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工関節置換術の手術開始直前。器械だし担当のため手洗いガウン装着後に手術準備をしていた。 パワーツールにバッテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0FD41B90379FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向け、11／5にPCAポンプLegacyへ変更した。開始時に薬局よりオキシコドン注（10ｍｇ／1ｍｌ／A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABD306215A542CA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
微量用流量計と中央配管の接続部が緩んでいたことを認識しておらず、患者のＳｐｏ２が８８％まで下降した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3246E83E21A3E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の注射用水が空になっていたまま呼吸器が作動していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35F55245F77F8E3B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用 回路接続： 実際は6/30ですが報告が9/30
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38A2B1967AC2459F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月21日から22日にかけての脳動脈瘤頚部クリッピングにおいて、脳表モニターを使用した。その際に使用した神経刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D2A310240A35B35
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月１５日外科手術で気腹チューブのコネクタがなかった。機械準備時にも気がつかなかった。代替えを使用したため手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC7228939421646
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 電池切れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66C265906C95F83D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・透析終了後、ＭＥ1が透析装置の洗浄を開始した。（正しい手順で） ・洗浄を入れたＭＥ1はＭＥ2と病棟透析の回収...
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