事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125C6A27C8F76A1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターのＩＤ入力を間違え、他病棟のモニターに接続してしまった。セントラルモニターに当該患者の名前が表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EBFB7C7880F36BF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インスリン依存性糖尿病で自己血糖測定中の児が外来受診日だった。ワンタッチベリオセンサー12箱持ち帰りの指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20122C90456A8ED5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／5（木）16：30頃、借用器械内のピンが入っているパックに異物が入っていると、手術センター副師長より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABD306215A542CA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
微量用流量計と中央配管の接続部が緩んでいたことを認識しておらず、患者のＳｐｏ２が８８％まで下降した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D2A310240A35B35
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月１５日外科手術で気腹チューブのコネクタがなかった。機械準備時にも気がつかなかった。代替えを使用したため手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H554DDAA55BFBABDD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続血糖測定器（リブレ）装着患者への胸部X線撮影の実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F4E82DB0D4F233C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃ESD患者の処置中に高周波装置を使用した際に、対極板を貼り忘れていたため通電できずアラームがなり発見した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6499A4D656E1F85F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニターの情報が約２０分間ＯＲＳＹＳへ反映されていないことを麻酔科医師が発見。麻酔器のパソコンを再起動した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC4DE3FD64ABAEF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／23（月）18：20頃、内視鏡センター洗浄室にてファイバー庫を施錠しようとした際、超音波ファイバーの先端に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A60362EE80A2759
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外回り看護師が開けた滅菌器械を、清潔看護師が受け取る際に、外回り看護師がスーパーシールドに水滴がついていること...
▲
page
top