事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A9F57227A5AF2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D683257EA5CB79F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者照射のためビームパラメータ読み込み中にエラーメッセージ発生。トモセラピー本体とサーバー間の接続不良によりデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E80F67DD2B684BD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
充電の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDF6E856CE88FF5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月14日、半月板切除術の器械出しをしていた。 術前に器械シートをみて器械をカウントし、手術に入った。 手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125C6A27C8F76A1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターのＩＤ入力を間違え、他病棟のモニターに接続してしまった。セントラルモニターに当該患者の名前が表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C10A5F1E048884
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月２３日１９時頃、ＮＩＢＰでの最終血圧測定が１５：５９であり、定時測定されていないことを発見。セントラルモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190DDED78AD4A99C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室後、麻酔器の画面がエラー画面になっており使用できない状況であることに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFDDFB1F345A3EC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工関節置換術の手術開始直前。器械だし担当のため手洗いガウン装着後に手術準備をしていた。 パワーツールにバッテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0FD41B90379FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向け、11／5にPCAポンプLegacyへ変更した。開始時に薬局よりオキシコドン注（10ｍｇ／1ｍｌ／A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20789F2004A43E6B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で使用した鉗子を超音波洗浄し、流水洗浄を申し送られた。夜勤帯で流水洗浄した際に、五脚から血液が出てきた。
▲
page
top