事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0068ED8C9FD8DE03
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時５０分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりＳｐＯ２モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0670F9C7614D7F54
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の観血的整復固定術でターニケットを使用した。開始時指示の加圧がされたことを確認し手術を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125C6A27C8F76A1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターのＩＤ入力を間違え、他病棟のモニターに接続してしまった。セントラルモニターに当該患者の名前が表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152CE31CC779F696
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術を終えＰＡＣＵから帰室後、両下肢に装着されているフットポンプのコンセントは挿したが電源をつけ忘れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF9AE856FCA5E86
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を１５分程度酸素未投与の状態で待機させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29BE30A394B7F2C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９，２０日の２１時から翌日６時まで夜間ＳｐＯ２モニター装着の一般指示があった。２０日の準夜帯で装着をしておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345A41385D3E0E0B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時にダラキューロ皮下注射を実施した。モニター装着の指示があり、直前に装着し、デバイスで連携したが、セントラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H359BADEF822C3BBD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
皮膚科外来から使用済みのノギス２本が洗浄に提出された。ノギスは手洗いのため、他の器械と分け一次的に作業台に置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H392D314624C7EB44
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
側管より抗生剤を点滴する際、輸液ポンプより上にクレンメを設置してしまった。アラームが鳴り、ナースコールあったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A14FCD858343415
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の酸素の配管が接続されておらず、２５％器内酸素の指示がおよそ９時間酸素投与がされていなかったことが発覚し...
▲
page
top