事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED1516020F9D7A2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅の呼吸器装着して緊急入院した患者。緊急入院時に加湿せず呼吸器に直接回路でつながっていた。呼吸器の架台と、加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125C6A27C8F76A1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターのＩＤ入力を間違え、他病棟のモニターに接続してしまった。セントラルモニターに当該患者の名前が表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129673D8EC1776BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー回路が破損していることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0FD41B90379FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向け、11／5にPCAポンプLegacyへ変更した。開始時に薬局よりオキシコドン注（10ｍｇ／1ｍｌ／A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2594FCA0ACB6CD03
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時に訪床し体位交換を行おうとした際右下肢の足背動脈が弱いため左下肢だけにフットポンプを使用するよう医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29BE30A394B7F2C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９，２０日の２１時から翌日６時まで夜間ＳｐＯ２モニター装着の一般指示があった。２０日の準夜帯で装着をしておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE5CBBBE06C0169
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、オソデ勤務であり、腰椎前方後方椎体固定術（XLIF）の器械出し看護師と交代した。担当していた器械出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6F9021A029C0C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼摂取後看護室で車椅子乗車し過ごしていた。口唇顔面不良あり、会話成立、レベルクリア。酸素ボンベ確認すると残量な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3246E83E21A3E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の注射用水が空になっていたまま呼吸器が作動していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329DF565CFB64E3A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１月８日１件目のＩＶＰ終了後、透視台から患者さん降りて頂くのに、手すりが邪魔になり、危険なため上方に上げた。...
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