事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0935894FF759CBBC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ステントグラフト内挿術の器械だしを担当していた。手術終了後、器械の点数確認を実施し、サプライへ洗浄を依頼した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D4467BBAA40E068
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の廃棄部分が患者の背部にあった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDF6E856CE88FF5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月14日、半月板切除術の器械出しをしていた。 術前に器械シートをみて器械をカウントし、手術に入った。 手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E94AE84BC30753
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群の患者に対してＣＰＡＰを導入した。しかし処方箋に指定機種名を記載しなかったため、業者による機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFDDFB1F345A3EC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工関節置換術の手術開始直前。器械だし担当のため手洗いガウン装着後に手術準備をしていた。 パワーツールにバッテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0FD41B90379FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向け、11／5にPCAポンプLegacyへ変更した。開始時に薬局よりオキシコドン注（10ｍｇ／1ｍｌ／A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292FC31655231DEE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師よりオノアクト投与中止と酸素投与中止の口答指示を受け実施した。１時間後、麻酔科医師より酸素投与終了の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29BE30A394B7F2C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９，２０日の２１時から翌日６時まで夜間ＳｐＯ２モニター装着の一般指示があった。２０日の準夜帯で装着をしておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A0C018CD4E79EA1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左手指切断・有茎皮弁手術予定の患者に使用するため、ＨＥＭＣよりドリル（アルスレックス）を借用した。バッテリーケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA7A0309363FA22
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下直腸切断・切除術（低位前方切除術）施行中、医師が超音波処置用能動器具（ハーモニック）を使用し腸間膜を展...
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