事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0068ED8C9FD8DE03
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時５０分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりＳｐＯ２モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077A9271396EFBBC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者がセントラルモニター上で電波切れの表示があったが、指示コメントのモニター不要のみを確認し、患者をセント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABD306215A542CA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
微量用流量計と中央配管の接続部が緩んでいたことを認識しておらず、患者のＳｐｏ２が８８％まで下降した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE5CBBBE06C0169
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、オソデ勤務であり、腰椎前方後方椎体固定術（XLIF）の器械出し看護師と交代した。担当していた器械出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BA186FAFACA2956
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＤの器械出しフォローについていた。医師よりペンローズドレーンを出すよう指示があり術野に出したところ、ペンロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329DF565CFB64E3A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１月８日１件目のＩＶＰ終了後、透視台から患者さん降りて頂くのに、手すりが邪魔になり、危険なため上方に上げた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3488D9BB07C600EC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラテックス問診票を確認する前に、ゴム製品を触って器械展開をした事例。午後からの外科の手術のために器械展開を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H359BADEF822C3BBD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
皮膚科外来から使用済みのノギス２本が洗浄に提出された。ノギスは手洗いのため、他の器械と分け一次的に作業台に置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38A2B1967AC2459F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月21日から22日にかけての脳動脈瘤頚部クリッピングにおいて、脳表モニターを使用した。その際に使用した神経刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC0409AF59611DD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２Rで9：00からラパコレを予定されており、夜勤勤務者が部屋の作成を行った。 朝出勤し部屋を確認すると、ストル...
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