事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB49C8FB3899EE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では０．１秒となっていたが実際の人工呼吸器は０．１５秒で設定されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D683257EA5CB79F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者照射のためビームパラメータ読み込み中にエラーメッセージ発生。トモセラピー本体とサーバー間の接続不良によりデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED1516020F9D7A2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅の呼吸器装着して緊急入院した患者。緊急入院時に加湿せず呼吸器に直接回路でつながっていた。呼吸器の架台と、加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129673D8EC1776BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー回路が破損していることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF403B9F61764F7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡胃切除術の外回り看護であった。早めにカウントにとりかかりたい気持ちも分かるため、再度ガーゼを合わすことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2594FCA0ACB6CD03
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時に訪床し体位交換を行おうとした際右下肢の足背動脈が弱いため左下肢だけにフットポンプを使用するよう医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292FC31655231DEE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師よりオノアクト投与中止と酸素投与中止の口答指示を受け実施した。１時間後、麻酔科医師より酸素投与終了の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29BE30A394B7F2C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９，２０日の２１時から翌日６時まで夜間ＳｐＯ２モニター装着の一般指示があった。２０日の準夜帯で装着をしておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329DF565CFB64E3A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１月８日１件目のＩＶＰ終了後、透視台から患者さん降りて頂くのに、手すりが邪魔になり、危険なため上方に上げた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345A41385D3E0E0B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時にダラキューロ皮下注射を実施した。モニター装着の指示があり、直前に装着し、デバイスで連携したが、セントラ...
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