事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E94AE84BC30753
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群の患者に対してＣＰＡＰを導入した。しかし処方箋に指定機種名を記載しなかったため、業者による機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363BC6FA22642B60
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＩ後の患者にベッドサイドモニターを装着したが、日勤担当看護師が入床するのを忘れており、夜勤担当看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8568D5C958AB05E9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１例目のアンギオ施行患者の生体モニターの接続を外し忘れたまま、２例目の患者にモニター装着しＰＩＣＣ留置術が施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA86B0B5DA077133F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月３０日泌尿器科の前立腺全摘オペにて使用予定であった０度の光学視管が準備されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB1ABE6C04DCB5C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４Ｋ対応であることを確認し、器械を展開したが、ストライカー４Ｋのカメラヘッドが本体に接続できなかった。確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3FF1FA1EBE6CBA3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯勤務開始時の呼吸器点検の際、設定と医師指示が異なっていることを発見する。医師に報告し設定をし直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE11303DA98429BB3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー装着中の患者。カルテ確認時の指示は流量４０Ｌ／分、ＦｉＯ２：４０％の設定だった。医師診察後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE878AD43B18265C1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の呼吸器設定の圧立ち上がり時間が指示と実測値が異なっていたことを他看護師が気づき発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF0E0E7A2387D8F8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リザーバー用量表示の相違
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