事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077A9271396EFBBC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者がセントラルモニター上で電波切れの表示があったが、指示コメントのモニター不要のみを確認し、患者をセント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292FC31655231DEE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師よりオノアクト投与中止と酸素投与中止の口答指示を受け実施した。１時間後、麻酔科医師より酸素投与終了の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F432A75F41C3BBC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：３０に医師に依頼してカルセド注を側管静脈注射にて投与した。医師の指示にはカルセド点滴中は心電図モニターつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83EA39C71701878A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの器械出しについており、交代の看護師が来たため、物の配置や薬品の引き継ぎを行い手を下ろした。次の日にＴＫ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3ECC79619F420F4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定を従圧式のＳＩＭＶ→ＳＰＯＮＴに変更後、従量式のＳＩＭＶにしたことで気道内圧が上昇し皮下気腫が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB62B5C16882318DA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日退院予定であり、心電図を外したため心電図モニターを中止しようとした。 今までモニター中止時、一時退床出来て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC6123C3D56C63AA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月１４日の日勤帯で、主治医と共に訪室するとドブタミンを投与しているシリンジポンプの電源が切れていた。数分前...
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