事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB49C8FB3899EE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では０．１秒となっていたが実際の人工呼吸器は０．１５秒で設定されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063C4ABE04FA1986
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該日、責任番として勤務していた。 朝入室患者のラウンドを行った際、当患者のNHFの温度表示が39.1℃であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D4467BBAA40E068
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の廃棄部分が患者の背部にあった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED1516020F9D7A2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅の呼吸器装着して緊急入院した患者。緊急入院時に加湿せず呼吸器に直接回路でつながっていた。呼吸器の架台と、加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D4E4A6E940390B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶ使用中の患者の加温加湿器の電源が入っていないことに夜勤者との申し送り時に夜勤者から指摘され気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C10A5F1E048884
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月２３日１９時頃、ＮＩＢＰでの最終血圧測定が１５：５９であり、定時測定されていないことを発見。セントラルモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAE4B788B637427
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ出棟後人工呼吸器を再接続した際に加温加湿器電源入れ忘れ、約６時間加温加湿していない状態で使用されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABD306215A542CA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
微量用流量計と中央配管の接続部が緩んでいたことを認識しておらず、患者のＳｐｏ２が８８％まで下降した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6F9021A029C0C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼摂取後看護室で車椅子乗車し過ごしていた。口唇顔面不良あり、会話成立、レベルクリア。酸素ボンベ確認すると残量な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA7A0309363FA22
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下直腸切断・切除術（低位前方切除術）施行中、医師が超音波処置用能動器具（ハーモニック）を使用し腸間膜を展...
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