事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0FD41B90379FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向け、11／5にPCAポンプLegacyへ変更した。開始時に薬局よりオキシコドン注（10ｍｇ／1ｍｌ／A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20789F2004A43E6B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で使用した鉗子を超音波洗浄し、流水洗浄を申し送られた。夜勤帯で流水洗浄した際に、五脚から血液が出てきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6F9021A029C0C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼摂取後看護室で車椅子乗車し過ごしていた。口唇顔面不良あり、会話成立、レベルクリア。酸素ボンベ確認すると残量な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338CD3A3D93D2E01
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後の器械類をカゴに入れ、器械類の上にカップやシャーレ類をのせて洗浄機に入れようとしてかごを少し傾けたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345A41385D3E0E0B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時にダラキューロ皮下注射を実施した。モニター装着の指示があり、直前に装着し、デバイスで連携したが、セントラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H359BADEF822C3BBD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
皮膚科外来から使用済みのノギス２本が洗浄に提出された。ノギスは手洗いのため、他の器械と分け一次的に作業台に置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42C2D52D6D0986F7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP患者（全身麻酔）に酸素ボンベを使おうとしたら酸素ボンベが脱気されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D501670B7A0ED6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月30日産婦人科の手術を担当していた。手術が終了し、翌日の術前訪問に行くために更衣室に行くが意識朦朧となり倒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F4E82DB0D4F233C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃ESD患者の処置中に高周波装置を使用した際に、対極板を貼り忘れていたため通電できずアラームがなり発見した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC4DE3FD64ABAEF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／23（月）18：20頃、内視鏡センター洗浄室にてファイバー庫を施錠しようとした際、超音波ファイバーの先端に...
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