事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0700B0B04500044A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB20597C5DE6AB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下抜釘術の際、膝の関節鏡操作が終わって、執刀医の医師が関節鏡スコープを外して器械台に返そうとした際に、助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD8147417FDE1B3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急A型大動脈解離手術中に出血がとまらず、血液を吸引しながら補助循環を導入し、ICUへ移動する必要が生じた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E709EF4362AE98B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血時、ダイアライザを反転した際に水漏れが生じた。カプラの接続が甘く、その隙間から水漏れが生じていることが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A0B78EED310A71
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、隣の患者と間違えて持続抗凝固薬のルートクランプした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF9658346B46237
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環開始時、ダイアライザ差圧警報が鳴る。Aチャンバが空になっており、圧力ラインの付け間違い発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C510D94804EF71C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHF装着中の患者。トイレコールあり、排泄希望あり。夜勤看護師2人で個室のトイレへNHFの装着のまま誘導した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9F2DA80E4249B8E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
●/16、内科2事務からリブレ導入した患者が手技確立困難との診療記事があると情報をもらい、カルテを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0F8F868641EBAAB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術で使用するインフィニティ機器が、術前に立ち上げの際エラーが出ており、メーカー（アルコン）に連絡をして電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF25C584DDB502699
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AMに右膝のCPM1回目を実施する為にセッティングし、タイマーを30分にセット、CPM実施リストにもチェックを...
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