事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB49C8FB3899EE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では０．１秒となっていたが実際の人工呼吸器は０．１５秒で設定されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABD306215A542CA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
微量用流量計と中央配管の接続部が緩んでいたことを認識しておらず、患者のＳｐｏ２が８８％まで下降した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A14FCD858343415
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の酸素の配管が接続されておらず、２５％器内酸素の指示がおよそ９時間酸素投与がされていなかったことが発覚し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H662FE1FEFDF980E2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本児のＳＰＯ２＝８７％であり下降傾向であったため、ジャクソンリースにて陽圧換気実施する。その際、呼吸器回路を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98940FD35B4908BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早産児の緊急帝切がある為、入院準備をするように指示を受けて、入院準備を行った。その際、クベースを移動し設置した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA81858F83309CD75
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器（消化器モード）の医師指示と実際の吸引圧が異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B5274A3188FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上の呼吸器指示と実際の設定の違いがあったことを見落とした。１６時台に医師が呼吸器設定を変更しながら児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A6DFAF1690E69A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の高さを変更する際にシリンジポンプに扉が当たり折れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3FF1FA1EBE6CBA3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯勤務開始時の呼吸器点検の際、設定と医師指示が異なっていることを発見する。医師に報告し設定をし直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAEF7B9598BDC2BC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の器内酸素の指示が２５％で出ていたが、保育器の酸素配管が接続されておらず、指示量の酸素が投与されていなか...
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