事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063C4ABE04FA1986
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該日、責任番として勤務していた。 朝入室患者のラウンドを行った際、当患者のNHFの温度表示が39.1℃であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D4467BBAA40E068
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の廃棄部分が患者の背部にあった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129673D8EC1776BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー回路が破損していることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D4E4A6E940390B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶ使用中の患者の加温加湿器の電源が入っていないことに夜勤者との申し送り時に夜勤者から指摘され気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C10A5F1E048884
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月２３日１９時頃、ＮＩＢＰでの最終血圧測定が１５：５９であり、定時測定されていないことを発見。セントラルモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAE4B788B637427
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ出棟後人工呼吸器を再接続した際に加温加湿器電源入れ忘れ、約６時間加温加湿していない状態で使用されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292FC31655231DEE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師よりオノアクト投与中止と酸素投与中止の口答指示を受け実施した。１時間後、麻酔科医師より酸素投与終了の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3619B3FBFE9824BA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
痰詰まりを起こし、人工呼吸器管理目的にてＣＵ入室患者。Ｔピース４Ｌ２８％にてオーバーナイト実施し酸素化悪化なく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FA53B8EE258F4BA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2：26頃に人工呼吸器から異常音が鳴り、訪室すると異常警報と表示されていた。 タッチパネルを触ろうとしたが、設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC7228939421646
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 電池切れ
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