事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0670F9C7614D7F54
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の観血的整復固定術でターニケットを使用した。開始時指示の加圧がされたことを確認し手術を開始した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0935894FF759CBBC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ステントグラフト内挿術の器械だしを担当していた。手術終了後、器械の点数確認を実施し、サプライへ洗浄を依頼した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDF6E856CE88FF5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7月14日、半月板切除術の器械出しをしていた。 術前に器械シートをみて器械をカウントし、手術に入った。 手術が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190DDED78AD4A99C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室後、麻酔器の画面がエラー画面になっており使用できない状況であることに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFDDFB1F345A3EC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工関節置換術の手術開始直前。器械だし担当のため手洗いガウン装着後に手術準備をしていた。 パワーツールにバッテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EF403B9F61764F7
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡胃切除術の外回り看護であった。早めにカウントにとりかかりたい気持ちも分かるため、再度ガーゼを合わすことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20122C90456A8ED5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/5(木)16:30頃、借用器械内のピンが入っているパックに異物が入っていると、手術センター副師長より報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2989724F06746C4A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
委託業者に手術一覧を渡したのち器械変更したが、委託業者に伝達を忘れ、また手術一覧の原本以外の2部を修正し忘れ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A0C018CD4E79EA1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左手指切断・有茎皮弁手術予定の患者に使用するため、HEMCよりドリル(アルスレックス)を借用した。バッテリーケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE5CBBBE06C0169
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、オソデ勤務であり、腰椎前方後方椎体固定術(XLIF)の器械出し看護師と交代した。担当していた器械出し...