事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054CD42F80E923DC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベが脱気されていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28B4BDF777DE5896
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EC713377F11AF69
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペアの看護師とバイタルサインの測定を回っている時にネクサスRの体重設定が35kgとなっており、おかしいと思いカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H934B9B47581EC2CC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OP時に酸素ボンベを使用しようとしたら脱気されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD8AAA99E2B51E2E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7/19転棟してきた患者。西2では心電図をつけていたが西3に転棟後心電図をつけていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADBCA95F7A1E86BB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤にて救急カートを確認していた際、アンビューバックの加圧部分に1cmほどの穴があるのを発見した。MEに修理依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB62B5C16882318DA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日退院予定であり、心電図を外したため心電図モニターを中止しようとした。 今までモニター中止時、一時退床出来て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFFF96A43D6CFED4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OPの準備の際酸素ボンベがオープンのまま保管されており残が0になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7206090A3BFDA1C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室の際、モニターを作動させ、モニターチェックを行ったところ、アラーム設定が初期化されておらず、前患者の者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC7BEC04AF40D909
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性硬膜下血腫にて入院中の患者。背部センサー使用中、夜間、患者がベッドに不在時もセンサーが鳴ることがあった。看...