事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0068ED8C9FD8DE03
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時50分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりSpO2モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053A9F57227A5AF2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの未設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077A9271396EFBBC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
該当患者がセントラルモニター上で電波切れの表示があったが、指示コメントのモニター不要のみを確認し、患者をセント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1AAA3C81A92B27
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/27 16:00頃 当事者が14:00より患者に電気毛布の使用を始めたが、電源が入っていなかったこと、ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8FE6EADF10CD8C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析から帰室後、状態把握のため心電図モニター、サチュレーションモニターを装着し、バイタルサイン測定などおこなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED1516020F9D7A2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅の呼吸器装着して緊急入院した患者。緊急入院時に加湿せず呼吸器に直接回路でつながっていた。呼吸器の架台と、加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125C6A27C8F76A1A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターのID入力を間違え、他病棟のモニターに接続してしまった。セントラルモニターに当該患者の名前が表示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126C1FEAECEF4AF4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
パーキンソン増悪にて入院の患者。他患者のナースコール対応のため、患者の自室前を通り過ぎたところ、患者が車椅子を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H136FDA72F5DED7D0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下痢のため経管栄養にポンプを使用していた。ポンプのアラームが鳴るため訪室すると、電源コードを本体に接続し忘れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152CE31CC779F696
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術を終えPACUから帰室後、両下肢に装着されているフットポンプのコンセントは挿したが電源をつけ忘れてしまい、...