事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0068ED8C9FD8DE03
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時50分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりSpO2モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CB49C8FB3899EE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では0.1秒となっていたが実際の人工呼吸器は0.15秒で設定されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053A9F57227A5AF2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの未設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054CD42F80E923DC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベが脱気されていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063C4ABE04FA1986
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該日、責任番として勤務していた。 朝入室患者のラウンドを行った際、当患者のNHFの温度表示が39.1℃であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0670F9C7614D7F54
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の観血的整復固定術でターニケットを使用した。開始時指示の加圧がされたことを確認し手術を開始した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0700B0B04500044A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077A9271396EFBBC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
該当患者がセントラルモニター上で電波切れの表示があったが、指示コメントのモニター不要のみを確認し、患者をセント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0935894FF759CBBC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ステントグラフト内挿術の器械だしを担当していた。手術終了後、器械の点数確認を実施し、サプライへ洗浄を依頼した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1AAA3C81A92B27
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/27 16:00頃 当事者が14:00より患者に電気毛布の使用を始めたが、電源が入っていなかったこと、ま...