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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4CA2A604AF735E
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
栄養注入中の患者Aの栄養用保管トレイに患者Bの塩が入っていたのを、夕食の準備中に気づいた。Aのトレイに塩が2つ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AA6AC6E95050E77
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食堂を利用している食欲不振で全粥食を食べている患者の昼食を配膳した際に配膳途中の看護師が他のスタッフに呼ばれた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FBE4887FFA4E9A1
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
同室内で部屋交替した患者同士の夕食が取り違えて配膳されそうになった。先に配膳された患者が食札の氏名が違うことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H587EA96425421B56
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食配膳時、西2病棟の配膳車を西3病棟へ配膳、西3病棟の配膳車を西2病棟へ配膳し、配膳した調理師がすぐに気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59A6DCB30C2CEDD7
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
6/30に転入してきた患者。センサーコールあり車椅子移乗見守っていた。右手で床頭台を持った際に床頭台にストッパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCFD94EF0C416238
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aに患者Bの食事を提供した。患者Bの食事を作り直したため患者Bへの食事提供が遅れた。病棟看護師へ状況報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4AF632C3BC199C4
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7/27の日勤帯で患者Aを眼科外来に出棟と連絡を受けた。患者Aの病室に行ったが不在であった。病棟内を探し、廊下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4695A454F8CA91B
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
きざみ菜の患者に、きざんでない主菜が配膳されていた。病棟看護師から連絡を受け主菜を交換し謝罪した。