事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C933732C51ACA4
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者Ａの体重をスマートデバイスより患者Ｂのカルテに入力した。翌日、他看護師が患者Ｂの体重が１２．６ｋｇ減ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCB948D8C74E8EF
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
誤配膳 ムース食⇒ブレンダー食主食 摂食嚥下介入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF4EC4207C96FB8
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
脳梗塞の治療後リハビリ目的で転院となった患者A。食事は全粥減塩食を提供していた。8月31日8時頃、看護師は患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EBBF0550C3B2ACD
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23ABCFDDDF3F617E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
高血圧症食の患者Aの食事が3分菜食に変更であったが、間違えて高血圧症食の患者Bの食事を変更した。そのため患者A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9F96683B0FFFF7
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１８時頃に夕食が病棟に届いた際、他看護師が患者Ｂの食事がワゴンにないことに気づき、エレベーターホールに行き確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F65B4AF45119957
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者間違い 実施内容に相違なし 量は500⇒400調整したのか。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4782AF46012683AD
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
スタッフステーション前で食事をしている患者が食事を終了したため、口腔ケアセットを持って患者のところへ行った。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FBE4887FFA4E9A1
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
同室内で部屋交替した患者同士の夕食が取り違えて配膳されそうになった。先に配膳された患者が食札の氏名が違うことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52F91096EDC551FF
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１１：４４に入院となった患者Aの欠食指示を受けたため、配膳車から食事を抜いてミキシング台に乗せた。ミキシング台...
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