事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C933732C51ACA4
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aの体重をスマートデバイスより患者Bのカルテに入力した。翌日、他看護師が患者Bの体重が12.6kg減ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6133C037E2F788
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2021年10月4日午前11時50分頃、スタッフが患者Aの配膳をしたときすでに患者Aは主食のみ食べていた。食札...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCB948D8C74E8EF
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
誤配膳 ムース食⇒ブレンダー食主食 摂食嚥下介入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF4EC4207C96FB8
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳梗塞の治療後リハビリ目的で転院となった患者A。食事は全粥減塩食を提供していた。8月31日8時頃、看護師は患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EBBF0550C3B2ACD
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23ABCFDDDF3F617E
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
高血圧症食の患者Aの食事が3分菜食に変更であったが、間違えて高血圧症食の患者Bの食事を変更した。そのため患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25EEBB2C4DF37331
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胸腔ドレナージを留置予定の患者がベッドの昇降が容易になるように同室内でベッドの位置を交代した。患者Aが患者Bの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3422554E3E8D6ADF
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時頃に両親の面会があり母乳の持参があったため、ミルク量を確認し、持参した冷母を全て解凍した(10パック程)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B9F96683B0FFFF7
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18時頃に夕食が病棟に届いた際、他看護師が患者Bの食事がワゴンにないことに気づき、エレベーターホールに行き確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F65B4AF45119957
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い 実施内容に相違なし 量は500⇒400調整したのか。