事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6133C037E2F788
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2021年10月4日午前11時50分頃、スタッフが患者Aの配膳をしたときすでに患者Aは主食のみ食べていた。食札...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCB948D8C74E8EF
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
誤配膳 ムース食⇒ブレンダー食主食 摂食嚥下介入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF4EC4207C96FB8
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳梗塞の治療後リハビリ目的で転院となった患者A。食事は全粥減塩食を提供していた。8月31日8時頃、看護師は患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EBBF0550C3B2ACD
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25EEBB2C4DF37331
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胸腔ドレナージを留置予定の患者がベッドの昇降が容易になるように同室内でベッドの位置を交代した。患者Aが患者Bの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F65B4AF45119957
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い 実施内容に相違なし 量は500⇒400調整したのか。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BB0D34F83E52506
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
子宮頚部上皮内癌に対して子宮頚部円錐切除術を受けた患者。帰室後7時間経過しており覚醒状況は良好であった。当日は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FBE4887FFA4E9A1
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
同室内で部屋交替した患者同士の夕食が取り違えて配膳されそうになった。先に配膳された患者が食札の氏名が違うことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F91096EDC551FF
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11:44に入院となった患者Aの欠食指示を受けたため、配膳車から食事を抜いてミキシング台に乗せた。ミキシング台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H565E3DA37B73434A
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9/21、上部消化管内視鏡検査のため、看護師Xは検査前患者Aの義歯を外し、看護師Yが持つガーグルベースンの中へ...