事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001A1C1633717205
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師AとBで患者数名を担当しており、そのうち女性患者は2名だった。看護師Aが昼分の内服薬を確認して担当患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0464C3543C4B3618
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファスト持続皮下注射中。呼吸困難時の早送り実施の際に、シリンジ交換が必要になりポンプにセットを行おうとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E3C36FBF690B9E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/18朝よりバンコマイシン開始。正しくは1瓶を水で溶き1/4量内服のところ、全量内服させてしまった。 申 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060EE408472B0C99
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/30、内服レベルD管理患者の経管での夕食後薬を投与し忘れた。夕食後薬にアスパラカリウム散とサムスカ顆粒があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0689A3F4E9E7D07B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に使用したフェンタニルの残薬シリンジの返却忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B28212033D9AFEC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日分の薬袋を看護師で箱にセットし内服管理していた患者。夕食後、患者は当日分の夕食後薬ではなく翌日分の朝食後薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC9C41C7DC629BA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液内科受診後、吸入指示あり内科処置室へ来る。他看護師と、薬剤確認する際にベネトリンの開封日時を確認することを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118FD03623E2A433
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
テプレノン細粒の過小内服。新型コロナウイルス感染症の疑いで入院中の患者。内服レベルDで管理されていた。5/23...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1265C9CC813671B8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日目の患者。末梢からビーフリードを投与していた。1000mlを12時間で投与する指示であったが、22時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H180C8994D661F7EA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時のアレンドロン酸錠35mgを内服前にカロナール300mg内服した。6時20分頃訪室すると、疼痛のため興奮...