事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071CA73190D79E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0161ADCF8A6DC46A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E3C36FBF690B9E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/18朝よりバンコマイシン開始。正しくは1瓶を水で溶き1/4量内服のところ、全量内服させてしまった。 申 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0629F884D1ECAF9F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退室時、当該患者の内服の中に他患者の内服が混在した状態で病棟看護師に渡した。その後病棟看護師より連絡があり、上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B75284F0B875C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬準備の際、一緒に施行し、フェンタニルを10mlシリンジに3A（6ml）吸引しすぐに4ml使用したことは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D3CC9E96738D47
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月2日日勤帯に下肢の痛みのある患者を受け、夜間当直で引き継いだ。坐骨神経痛の診断で、疼痛時にジクロフェナクナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B40D168A271AD55
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8：00患者は朝食後薬のセレコキシブ1錠、ラベプラゾール1錠、レバミピド1錠、アナストロゾール1錠を、食事トレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CD9240B98AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で８／１６に手術し、８／１７にＩＣＵから７階東へ転棟となった患者。 元々胆管癌で膵頭十二指腸切除術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC2075CA1D38665
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の処方が出たので、薬剤師Aが調剤し、薬剤師Bが監査をして病棟に上げた。その時、まだ調剤は終わっていない...
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