事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001A1C1633717205
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師ＡとＢで患者数名を担当しており、そのうち女性患者は２名だった。看護師Ａが昼分の内服薬を確認して担当患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0391D6C8AF6BE667
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎移植２５年目、腎機能低下あり、精査目的で入院中の方。８／５の朝、清掃員の方が患者のベッド周囲で１包化された夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0378B3938B6DDE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に内服する予定のクラリチンドライシロップ１％が内服できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CD9240B98AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で８／１６に手術し、８／１７にＩＣＵから７階東へ転棟となった患者。 元々胆管癌で膵頭十二指腸切除術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18574F5D39CE63C1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後にアセトアミノフェン200mg2錠内服中であったが、創部疼痛軽減により朝食後のみに減量したと看護師より伝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B63E1CC00F2DCF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回造影ＣＴ（イオパミロン）の際に症状が出現したとの報告があり、グレード１対応と前回薬剤を避けて、本日の造影剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D1FF741EB4DEAFC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時 夜勤看護師から、朝食後の内服が残っていると報告を受ける。昼食時に内服の配薬を担当した。 昼食時、配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F780AAE1EADE78E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知機能低下あり内服レベルＤ対応を行っていた患者の、定期の寝前薬であるベルソムラ錠の未内服を発見した。深夜帯勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31893CD2A36C3737
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時より投与予定であったビーフリード５００ｍｌを開通せずに投与した。その後も点滴の速度確認を何度か行ったが未...
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