事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A89E951AA6CC81
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083EA2298C2EDEC1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ患者の注射と他疾患の整形医師の受診が同日にあった。注射オーダーを出した医師の受診はなく、研修医の注射問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1E2C6995D42809
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ患者の注射と他疾患の整形医師の受診が同日にあった。注射オーダーを出した医師の受診はなく、研修医の注射問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129383D4BFBB7871
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15EA8E4407BEF2C2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/15 朝食後薬の回収に訪室すると昨日より開始のオーグメンチン(3錠分3)で内服のところ 朝に2錠内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21CD545EBD25BF0E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5 21:40 側管点滴スルバシリン3g生食100mlを繋ぎに行った。 休憩に入るため、側管の投与が終わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C091D75364A5A0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネキシウム過剰投与。レベルクリアな患者。11/18夕方から内服自己管理に移行。セレコキシブ朝・夕、ネキシウム夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24AC0A180EECDA7A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳時の内服確認を忘れており、昼からの部屋周りの際(14時頃)に内服確認を行なうと「昼の薬はないよ。大丈夫です...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26F091BBB63A888D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は毎回配薬管理であり、内服薬はナースステーションに設置していた。●/5昼食後、看護師Aはベラパミル塩酸塩4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C89B82A6EA45EF2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚髄症で入院し、10/12椎弓形成術予定の患者。 9時入室のOPEであり、8時にプロテカジン1錠内服の指示あり...