事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B063816C8E56D09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は小脳出血の診断で、２０２１年７月３１日に緊急手術となり、術後、朝８時２５分より集中治療センターに入室して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2265E01F35295E3D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不安定狭心症で10／25から入院されている患者。10／25の入院時からニコランジル48mg＋生食50ml：4m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35B510DD4778CB69
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E221C0D0FFDF645
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不安定狭心症で10／25から入院されている患者。10／25の入院時からニコランジル48mg＋生食50ml：4m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7866E18492463182
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルガトロバン 24時間かけて投与の指示あり、15時から翌日15時の投与の予定、翌日午前3時の時点で3／4ほど...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA895E867ED10EDAB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ 三方活栓の閉鎖（少し傾いていた）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA43F16D85CE4301
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オルメサルタンOD錠20mgを朝2錠調剤するところ、1錠にて調剤してしまった。監査も通り抜けてしまい、投薬前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEF5F25E9C2BACA6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールのためフェンタニルを０．５ｍｌ／Ｈ持続投与中の患者。９時５０分頃の訪室時残１０ｍｌで流量０．５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6E772DDAC3FE106
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エラスポール＋生食250mlを24時間（21時‐21時）10／Hで輸液ポンプを使用し末梢から投与中の患者。10...
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