事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
103件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/11
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001CA020ADC34C2B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11／25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E3C36FBF690B9E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/18朝よりバンコマイシン開始。正しくは1瓶を水で溶き1/4量内服のところ、全量内服させてしまった。 申 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0629F884D1ECAF9F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退室時、当該患者の内服の中に他患者の内服が混在した状態で病棟看護師に渡した。その後病棟看護師より連絡があり、上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B75284F0B875C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬準備の際、一緒に施行し、フェンタニルを10mlシリンジに3A（6ml）吸引しすぐに4ml使用したことは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D515A1DD18CC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にセフトリアキソンNaオーダあり。トリプルルーメン留置されているが、1本は閉塞している状態であった。 使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A7DF6CE903D88D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全増悪により、NPPV装着しICU入室となった患者。 ドブポン2ml／hで使用してるとの送りを受け、注射カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D62FC27CC6DFCB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BE70C7E184D42C2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／４夕から１０／７朝まで、院内処方のデュタステリドカプセル０．５ｍｇＡＶ「ＤＳＥＰ」とシロドシンＯＤ錠４ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC4D3207B895988
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン点滴施行前に採血オーダーあり。処方箋と抗生剤本体での確認を怠り、施行してしまった。気づいた時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2E4C8B4BC2927D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時に到着ボックスに11／13朝‐のクロピドグレルが入ったままになっていた。残数も全て残っており、朝内服...
▲
page
top