事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F091BBB63A888D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎回配薬管理であり、内服薬はナースステーションに設置していた。●／5昼食後、看護師Aはベラパミル塩酸塩4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D1FF741EB4DEAFC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時 夜勤看護師から、朝食後の内服が残っていると報告を受ける。昼食時に内服の配薬を担当した。 昼食時、配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A1352CA494C439
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月下旬 10時分の点滴をバーコード実施せず実施ボタンにて実施した 時間を間違えて22時分で実施ボタンを押し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A61108132D716F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頚部骨折で入院中の85歳女性。11／8に手術の予定で、術前よりH27年から心房細動のため内服していたエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32526D2B9DE570AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41BFB6EE56DA7362
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リバスチグミン９mg他内服薬が1日分のみ処方されてい た。 貼付前に処方と、薬剤を確認するが、薬品名のみの確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439B5D51882FB456
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別入力の際に患者選択を間違い別患者の持参薬内容を入力してしまった。 その後誤った持参薬鑑別をもとに処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H460DB67E97D47C09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタT3号輸液200mLのところ、誤ってソルアセトD輸液 500mLで払い出してしまった。 監査した薬剤師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AB6778EC4A01593
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生物質を曜日指定で内服する患者の処方 （日）・（火）・（木）で内服する薬の（木）のみ1週先の日付に なってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E1A59E660C9AEB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時過ぎに麻酔科Dr指示で単独ルートになっていたヘパリンNaを持続点滴用のルートに接続。ヘパリンNaの添付文書...
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