事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001A1C1633717205
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師AとBで患者数名を担当しており、そのうち女性患者は2名だった。看護師Aが昼分の内服薬を確認して担当患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B84EA972F4424E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mLを2V注文するところ、1Vしか注文しなかった。 外来で投与する際、看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012EFFED60080C3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎にて入院の患者。朝夕食後にミノマイシンの内服があるため、酸化マグネシウムは昼と眠前の内服となっていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05455BB30ED2BD44
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋には頓用と記載あるが、薬袋には記載されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060EE408472B0C99
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/30、内服レベルD管理患者の経管での夕食後薬を投与し忘れた。夕食後薬にアスパラカリウム散とサムスカ顆粒があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061A6D4BE23176B3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にメロペネム0.5g1瓶+5%糖液100mlキット:50mlのオーダーがされていた。 HD中であったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082EEB7536E463C5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/5 14:00交換予定のビソノテープを6/4 14:00に貼付した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E8AA97B2CA52E6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前薬のツムラを貼っている台紙が患者Aと患者Bのものが入れ違っていた。患者Aも患者Bもツムラを内服しているが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A543FC4086614D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をVCM+MEPMにエスカレーションすることにした。医師1がVCM投与良を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9F412EFBFF4B0D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服を準備中、BOXの中に処方にない薬が入っているのを発見した。誰のものか不明なため返納した。