事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A89E951AA6CC81
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A4D3F12A698E35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２０ 日勤看護師が薬袋の差し替えのために訪室し、薬袋を確認したところ朝食後薬のプレドニゾロン、バイアスピリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A24A707A26D5C2D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽手術となり点滴の確認をダブルチェックし抗生剤は手術室に持参した。補液は手術後１本目ソルアセトFと指示があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54016AE6C645CF9F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A9D65B742A72F12
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE669B0DD14A082
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急で受診した患者で帰宅予定であったが処方が出ていたが渡し忘れがあった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FA645EEE73A8CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤準備用のトレーの中でアンプルがカットされたフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌ １Ａが倒れ、アンプル内のフェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86491A63A2588CAC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／14に腹腔鏡下胆嚢摘出術・腹腔鏡下結腸切除術を施行した患者。 10／21の12時34分に内服再開の指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD554235948CCB68
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は、デエビゴ錠５ｍｇ 1回2錠、1日1回寝る前と登録するところを、1回1錠で持参薬鑑別報告をしてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB229E05ADAC82465
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師から補液について尋ねられ、確認すると、本日分の補液を行き忘れていた。 2本分の補液は、日中に投与...
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